周平安(1939—2017年)是我国著名呼吸病、热病、疑难病专家,长期担任国家中医药管理局公共卫生突发事件专家委员会专家,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第三届首都国医名师。在长期临床实践中,周平安强调要在完整继承、熟练运用中医辨证论治思想和方法的基础上,充分借鉴现代医药学乃至现代科学的知识和方法,主张中西医结合是中医药学术发展的重要途径。晚年进一步凝练其学术思想,以“和法”统领临床诸法诸病,诊疗范围逐渐扩大至传染性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、风湿免疫病、肿瘤等并取得良好疗效。值先生逝世周年之际,谨作此文以资纪念。

以“和”思想通观疾病,健运枢机,调和升降

周平安曾得到秦伯未、董建华、颜正华、宋孝志、印会河、方鸣谦、焦树德等著名中医专家的悉心传授,并在长期实践基础上,提出中医学即“中和之医”的学术观点。和是对正常的天人关系与人体正常状态的总概括。“凡阴阳之要,阳密乃固。两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。故阳强不能密,阴气乃绝;阴平阳秘,精神乃治。阴阳离决,精气乃绝。”阐释了人体生命活动中存在的对立、统一规律。无论是形体结构还是生命活动,人体生命整个过程就是阴阳对立双方在矛盾运动中此消彼长、此盛彼衰,不断维持动态和谐的过程。“阴平阳秘,精神乃治”,是对正常生理活动的概括。

“法于阴阳,和于术数。”和法的本质是通过健运人体枢机、调和病机关系,针对表里上下失和、阴阳气血营卫失和、脏腑气机失和、寒热互结或寒热格拒等病机矛盾病证的一类治法。枢机是气之升降出入有序运行的关键。表里出入、上下升降、气血调达、水火既济、脏腑安和,皆本于枢机。枢机一旦失利,则破坏阴阳气血、表里上下的和谐关系,往往表现为:少阳表里失和、太阳营卫不和、肝胆脾胃脏腑气机失和、心肾水火升降失和、气血失和、寒热不调等。无论治疗还是预防、保健、康复、养生,无论采取药物内服还是针灸、导引、推拿、外治等不同手段,其基本的原则就在于恢复或促进人体“和”的状态。

不同于汗、吐、下、清、消之法专主攻邪,亦不同于温、补之法的专主扶正,和法包括和解法与调和法。和解法主要有和解少阳法、开达膜原法、和解营卫法;调和法包括调和脏腑法、调和气血法、平调寒热法。和法适用于少阳病枢机不利、太阳病营卫不和、肝胆脾胃气机失调、心肾水火升降失常、气血失和、寒热互结于中焦或寒热格拒于上下等多种病变。

和法立足调和人体处于一种阴阳、表里、气血、脏腑之间关系相对稳定的状态。周平安认为健运枢机,调和升降出入,是和法的理论内核和基本原理。“疏其血气,令其调达,而致和平”是和法的内在要求。

1998年北京地区流感大爆发,根据北京地区的气候和人群生活习惯特点,周平安提出北方流感表寒里热的基本病机,力倡表里和解的治疗方法,创制“感冒双解合剂”“预防感冒合剂”,以麻杏石甘汤合柴葛解肌汤、银翘散合用,疗效卓著。2009年甲型H1N1全球大流行,以周平安为主创制的“金花清感方”也来源于此。

辨病辨证结合,深化中西医病证认识

周平安对中西医结合进行了深层次的思考,强调正确评价辨病与辨证在认识疾病本质方面的不同作用和二者的互补,倡导借鉴病理生理学等现代医学的最新研究成果,以更深刻地认识病人各种临床表现的发生机制。将辨病与辨证有机结合,赋予西医病理生理以中医病证内涵,坚信辨病与辨证的有机结合将会促进中医学术的发展与进步。

借鉴西医病名系统和病机理论,深化中医病证认识

中医药在其发生发展的过程中孕育了丰富的有关病的理性认识,从历代中医著作中可以看到庞杂的病名系统以及很多因病而设的方法和方药,体现出古代医家以病为纲研究疾病实质,进而把握共性、探索规律的努力和成就。其中汉唐医学治疗杂病,大多是在针对专病设立专方、专药的前提下,进一步分析阴阳、表里、寒热、虚实特性,进行相应药物加减。长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》共记载疾病52类,100余种;《黄帝内经》中论述的病名有300多个,以病名为篇名的有“疟论”“痹论”“痿论”“热论”等;《神农本草经》中所载的常山截疟、海藻治瘿、黄连治痢等,都是针对病治疗;张仲景《伤寒论》则将外感疾病分为太阳病、阳明病等6大类,《金匮要略》以病名篇,成为辨病论治的典范;《千金方》《外台秘要》集隋唐经验方之大成,专方专药见有“治瘿方”“治消渴方”“疟疾方”等。辨病系统在明清又得以发扬,对于不同温病的治疗,首先应区分暑温、湿温、温毒、秋燥等不同的病种,辨病论治。古人众多关于病的科学认识和历代医籍中大量针对专病的专方专药,值得后人认真总结和发掘。

中医学著作中关于疟疾的记载,即使现在看来仍然是基本正确的。但由于历史条件和中医学对疾病认识方法的限制,中医药有关“病”的认识水平未能普遍达到与疟疾认识同样的高度。作为疾病的归纳方法,中医学所称的“病”,如“黄疸”“咳嗽”“伤寒”“中风”等,常常是以典型的体征、症状或病因命名的,除少数明显由特定病因所致者外,大多不够具体、准确,内涵模糊,外延宽泛,不能全面反映病因、病位、病变、病程等临床特征,不能深刻揭示特异性疾病的本质属性。因此,中医的辨病系统需要甄别和完善。

西医的病名反映了疾病的病因、病位、病变器官的病理变化、整体机能的反应状态、病程演变的阶段和预后等多方面的本质问题,人们可以通过病名基本了解病情轻重、病程演变、预后转归,从而可以采取更加有效的方法,积极主动地治疗、预防甚至消灭某种疾病。

周平安坚决反对抛弃中医学传统的疾病理论体系,单纯或主要采用西医辨病的临床模式,但也不赞成只知中医辨证、排除西医知识的纯中医临床模式。他认为现代中医应该在娴熟运用中医传统理论和方法的同时,借鉴必要的西医西药知识,中医药治疗疾病,不只是改善疾病症状,让患者感到舒适,更重要的是针对疾病的病理改变,使疾病从根本上得到好转。因此现代中医不仅应学习疾病的现代医学诊断体系,更应努力学习病理、生理等方面的知识,努力探索疾病症状、体征的发生机制,这样才会有助于充分挖掘中医学对于疾病认识的科学内涵。西医疾病理论与中医疾病理论相互融合、相互借鉴,才能有助于汲取中医几千年来宝贵的临床经验,从而在更深层次上把握疾病的本质,真正达到治病求本的目的。

辨病与辨证有机结合,提高临床诊治水平

辨病可以把握疾病的本质、特点、转归、预后,以解决疾病的主要矛盾。疾病状态下,病的本质从根本上决定着证的变动和表现形式,辨证的目的是认识和解决疾病某一阶段的主要矛盾,而解决疾病某一阶段主要矛盾,必须服从于解决疾病整体过程的主要矛盾,因此辨病是纲,辨证是目,临诊时不能停留于辨识证候层面。周平安坚持先辨病、后辨证的临床诊疗原则,每每取得显著的疗效。

相对于辨病而言,周平安认为辨证论治是中医药的主要特色,中医学的辨证是从机体的反应性角度来认识疾病,从分析疾病当时表现的症状、体征来认识临床表现之间的内在关系,中医主要通过辨证体现对于疾病的临床思维过程。周平安还深刻认识到辨证论治的主要精华在于不仅关注人的病,而且更加关注得病的人,辨证不仅辨别疾病本身表现的证,还包括病人的体质情况,患病原因,以及时令、季节、环境等。临床医生要把自己的基点放在认识每一个具体不同的病人身上,而这就是以人为本,就是个体化治疗,就是临床医生诊治病人的最高境界。

辨病可以把握疾病的本质和发展变化规律,有助于提高辨证的预见性、准确性,重点在全过程;辨证可以抓住疾病现阶段的具体特点和个体内环境状态,又有助于辨病的个体化、针对性,重点在现阶段。辨证与辨病相结合,在辨病的基础上进一步辨证,既有全局观念和整体认识,又有阶段性、现实性和灵活性认识,从而可以动态把握疾病发生、发展的变化规律,准确辨别疾病性质、病位,明确所患何病、何证,据此进行有针对性的个体化治疗。

治疗慢性咳嗽 辨病辨证疗效好

原因不明的慢性咳嗽(除慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌等疾病),是呼吸科门诊最常见的病证。俗语称“诸病易治,咳嗽难医”,而慢性咳嗽尤为难治。周平安认为,《黄帝内经》所言“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,即言咳嗽病因繁杂,而且涉及病种颇多。他在实践中发现,慢性顽固性咳嗽大多为咽喉源性咳嗽,表现以干咳少痰为主。中医历代治疗咳嗽的辨病处方中,治疗干咳的方药也大多明确提出突出的咽喉部症状,如止嗽散和金沸草散。结合现代医学慢性咳嗽的疾病谱系可知,鼻后滴综合征、咳嗽型哮喘、变应性咳嗽、胃—食管反流性咳嗽等疾病,多以咽喉部症状为突出表现,缓解咽喉部不适,消除咳嗽的诱因,是治疗此类疾病的关键环节。西医辨病可以了解鼻后滴综合征、咳嗽性哮喘、食管返流性咳嗽等形成的病理生理机制,而中医辨证则认为病位有在肺、肝、脾、胃的不同,在辨病的基础上,加强咽喉部的寒热虚实辨证,注重调肝、和胃、健脾,可首先使咽喉部刺激感减轻,之后痰块顺利咯出,咳嗽也随即迅速缓解。

周平安临床治疗慢性咳嗽时,还特别注重患者的体质因素和既往病史,如糖尿病患者感受邪气之后易化燥伤阴,阴虚燥咳常见;高血压病患者咳嗽则多表现为气火;肥胖患者痰湿突出;慢性胃病患者在外感邪气袭肺致咳嗽的同时,胃肠症状加重,肺胃失和较著;冠心病患者发生咳嗽之后,胸部闷胀、夜间咳重等气滞血瘀特点也较明显;儿童咳嗽,或肺气偏虚,易感外邪,或饮食不当,食积化火者。针对体质因素和宿疾制订比较全面的治疗方案,也是提高疗效的重要环节之一。

在大量实践的基础上,周平安认为肺主气,司呼吸,其性轻虚,肺病病机总体为气机失调,气血不和,故用药宜以调理气机为主;同时主张肺居上焦,其位最高,用药宜轻,令药力轻清上行易达病所,不宜重浊;肺为娇脏,不耐寒热,用药宜平,不宜大寒大热、偏过偏峻。

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